领用单位

领用人

电话

仪器名称

型号/规格

设备编号

仪器状况

□完好 确认签字：

使用时间

年月日 — 年月日

仪器用途

□科研 □教学

导师签字

项目来源

1.国家级科技项目（□重点、□一般）

2.省部级科技项目（□重点、□一般） □学院级科技项目

3.□研究生科研项目、□本科生科研项目

4.□其他科研项目（请注明： ） （确认请在□内打√）

仪器附件

归还情况

（设备是否完好、附件是否齐全）

设备管理员签字：

年 月 日

实验中心意见：

负责人签字：

年 月 日

所属系（部）意见：

负责人签字：

年 月 日